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成人隐匿性自身免疫糖尿病的诊断和治疗 输出PDF 打印 E-mail
  2007-03-02
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成人隐匿性自身免疫糖尿病的诊断和治疗
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1. 4 　细胞免疫标志　
        LADA 是T 细胞介导的自身免疫性疾病。所以理论上说，要提高LADA 的诊断效率，采取直接检测针对胰岛自身抗原的细胞免疫反应的方法要优于测定针对同一抗原的自身抗体水平。现在越来越多的研究关注T 细胞免疫反应的变化及其检测。有研究经比较1B 型糖尿病、经典T1DM、LADA 和T2DM患者及健康对照的GAD 反应性CD4 +T 细胞，发现前三者分泌干扰素2γ的GAD反应性T 细胞数量均高于后两者，作者提出评价胰岛相关抗原性T 细胞反应将有助于自身免疫性糖尿病的诊断。所以，应对临床疑诊LADA 但又缺乏抗体证据的患者进一步行细胞免疫学方面的检测，以提高诊断的敏感性。近年，倾向于应用固相酶联免疫斑点( ELISPOT) 技术来检测外周血单个核细胞(PBMC) 分泌的细胞因子，此为探讨T 细胞免疫反应的另一途径。ELISPOT较普通增殖试验更容易检测到T1DM 患者体内的GAD 反应性T 细胞(DiabetesCare ，2002 ，25 :139021397) 。所以ELISPOT 联合胰岛自身抗体检测可以提高LADA 的诊断效率。
1. 5 　组织病理学　
        胰岛炎是自身免疫性糖尿病的一个特征性改变，动物实验显示它可在临床发病前出现。日本曾报道一例老年LADA 女性患者的胰岛炎情况，再次有力地证实了LADA 属于T1DM。现在有学者利用放射性核素显像技术检测胰岛炎的存在，以达到早期诊断LADA 的目的。
2．不同LADA 诊断标准的比较
        LADA 目前尚无统一的诊断标准。
2. 1 　国内LADA 的诊断标准　
        1997 年，潘孝仁首先提出的LADA 诊断要点：(1) 20～45 岁发病，BMI ≤25 kg/m2 ，空腹血糖≥16.5 mmol/L。(2) 空腹血C 肽≤0.4 nmol/ L ，早晨空腹100g 馒头餐后1 h 或2h C肽≤0.8nmol/ L。(3) GADA 阳性。(4) HLA-DQβ1链第57 位点为非天门冬氨酸纯合子(易感基因) 。其中(1) 是诊断基本点，加上(2) 、(3) 、(4) 任何一点就可考虑诊断LADA (中华内科杂志，1997 ，36 :159-164) 。1998年，笔者综合提出LADA 早期诊断依据:(1) 发病年龄> 15 岁而发病6个月内无酮症发生。(2) 发病时非肥胖。(3) 伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体。(4) 具有T1DM易感基因。(5) 胰岛β细胞自身抗体[ GAD、ICA 和(或) IAA 等]阳性。(6) 排除线粒体基因突变糖尿病及青少年发病型成人糖尿(MODY) 。具备第(1) 点加上(2) 、(3) 、(4)点中任何一点则疑诊，具备(1) 、(5) 、(6) 3 点可确诊(中华内分泌代谢杂志，1998 ，14 :122) 。2001 年，池莲祥等提出的诊断标准为: (1) 胰岛β细胞自身抗体( ICA、IAA、GADA、IA22A) 一种或以上阳性。(2) 胰升糖素刺激后血清C 肽< 0.6 nmol/ L。(3) 体型消瘦，BMI < 21kg/m2 ，6个月内非胰岛素治疗无酮症倾向。(4) 伴甲状腺或胃壁细胞等自身抗体。(5) 20 岁以上，多在35 岁以上发病。(6) 排除线粒体基因突变糖尿病及MODY。其中(1) 、(2) 项最为重要。具备(1) 、(2) 、(4) 及( 6)4 项可诊断为LADA。如仅具备第(2)～(5) 项的1 项加其他项则可临床拟诊为LADA ，可按LADA 处理(中华医学杂志，2001 ，81 :9552957) 。潘孝仁等的诊断标准将抗体类型、发病年龄、BMI、胰岛功能和基因表型等限制在较窄的范围内，虽然诊断的特异性较高，但在一定程度可能漏诊部分患者(如LADA2 型患者和处于非胰岛素依赖阶段患者) 。池莲祥等增加了诊断的抗体数目，可提高LADA 诊断的敏感性。线粒体基因突变糖尿病的临床特征类似LADA ，且ICA 或GADA 亦可阳性，故提出要加以鉴别和排除。但该诊断标准将患者BMI、胰岛功能等定义在较低水平，故诊断效率偏低。笔者将起病年龄划为≥15 岁，是基于国际上有分别将< 15 岁及≥15 岁起病的IDDM称为儿童起病型及成年起病型IDDM的惯例，且利于早期发现更多的病例；提出发病后至少6 个月内无酮症发生，是为了与成年急性起病的经典T1DM区别。本标准未将BMI、临床症状及胰岛β细胞功能纳入，适于LADA的非胰岛素依赖性阶段及胰岛素依赖阶段的诊断，避免遗漏某些患者。所以，原则上笔者建议对所有糖尿病患者均行胰岛自身抗体检测，以早期正确分型。
2. 2 　国外LADA 的诊断标准　
        国外大多数研究对LADA 的诊断常基于以下3 条标准: (1) 成年人起病。(2) 诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。(3)胰岛自身抗体阳性。胰岛自身抗体作为β细胞自身免疫的标志物，可区分LADA 与T2DM；而诊断糖尿病后一段时间内不依赖胰岛素治疗则可与经典T1DM鉴别。新近，国际糖尿病免疫学会( IDS) 试图将LADA的诊断标准化，其建议为: (1) ≥30 岁起病。(2) 至少一种胰岛自身抗体阳性( ICAs 和GADA、IA-2A 和IAA) 。(3) 诊断糖尿病后至少6 个月不需要胰岛素治疗(Diabetologia ，2005 ，48 :220622212) 。目前笔者倾向应用该标准诊断LADA。
最近更新 ( 2007-03-06 )
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