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2007-03-02
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二、治疗
尽管LADA约占临床初诊T2DM的10%~15%,但目前尚不清楚哪种治疗措施对LADA患者最为有益。相对于2型糖尿病患者来说,LADA的高血糖是一个更强的心血管疾病的危险因素。因而控制血糖以延缓并发症的发生是重要的,同时要保护残存的胰岛β细胞功能,因为对1型糖尿病患者的研究证明,有C肽分泌功能的患者发生微血管并发症的频率较低。目前对LADA进行干预的临床试验很少,因此在临床上对LADA的治疗尚无统一方案。多数医生对LADA仍采取与治疗2型糖尿病一样的措施,但各类降糖药物对LADA患者的胰岛功能和预后可能产生不同的影响。
1. 胰岛素
患者分别使用胰岛素和磺脲类药物,比较二者对C肽分泌的影响,结果表明,经胰岛素治疗的患者要比用磺脲类药物治疗的患者维持较高的β细胞在LADA患者中,β细胞的破坏是缓慢进展的。早期的胰岛素治疗可能保护β细胞功能。其原理是使β细胞得到休息和减少胰岛素产物相关抗原的暴露,使β细胞表面抗原表达减少,从而改变自身免疫过程,保护β细胞免于免疫性破坏。Kobayashi将2组LADA功能。2003年报道了多中心研究的随访结果,小剂量胰岛素能有效防止LADA患者的β细胞的功能衰竭。并建议对于GAD-Ab高滴度的LADA患者避免使用磺脲类药物,而代之以胰岛素治疗。较早使用胰岛素治疗,可改善患者的生活质量,保存β细胞的功能,也能减少慢性微血管并发症的风险。尽管如此,有些患者不愿意接受胰岛素注射,尤其当他们最初的血糖水平只是轻度增高时。对于那些有2型糖尿病临床特征的GAD-Ab阳性患者,在诊断糖尿病后的早期,胰岛素的使用就受到了限制。最近报道了吸入式胰岛素应用于1型糖尿病患者,在LADA患者中使用也将是一个可能的选择。
2. 二甲双
二甲双胍被广泛地用于改善2型糖尿病患者的血糖控制,它不刺激胰岛素的分泌,也不会引起体重的增加,因具有此特征而适用于典型的肥胖2型糖尿病患者,也用于非肥胖的2型糖尿病患者。二甲双胍对自身免疫性糖尿病模型NOD鼠胰岛细胞破坏的病理过程。然而,对于那些仅靠饮食治疗而无法有效控制血糖的患者,如能使用二甲双胍控制好血糖,有可能保护β细胞免于受持续高血糖刺激。但问题是对于有胰岛素依赖倾向的患者来说,使用二甲双胍有产生乳酸酸中毒的危险。
3. 噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮类药物的使用可能有益于LADA患者。这类口服降糖药对外周胰岛素作用有着主要的影响,对保留内源性胰岛素分泌储备有潜在作用。在许多的研究模型中,糖代谢的改善,都伴随着循环胰岛素浓度的减少。研究表明,噻唑烷二酮类药物能增加胰岛素的合成和胰岛细胞胰岛素的含量,也能改善胰岛的分泌效应。除降糖外,曲格列酮已显示具有抗炎作用,例如减少肿瘤坏死因子-α和γ-干扰素。这能解释为什么在实验动物NOD鼠中,曲格列酮能阻止糖尿病的发展。罗格列酮也具有同样的减少自身免疫性糖尿病发生率的效应。Beales等认为,罗格列酮和曲格列酮减少NOD鼠发病率的机制,可能抑制了促炎症因子-细胞因子和代谢蛋白酶的产生。我们的研究表明,罗格列酮与胰岛素合用有助于保护LADA患者的胰岛β细胞功能。这类新药不是通过直接刺激胰岛素分泌的机制达到血糖控制,从理论上可能是治疗LADA患者高血糖的最适合的药物。
4. 磺脲类
目前认为,LADA患者不宜采用磺脲类药物治疗。磺脲类药物通过增强与胰岛C细胞膜上的ATP依赖性的K+离子通道的结合而刺激胰岛素的分泌,是治疗2型糖尿病的较好的一线药物。磺脲类药物所介导的胰岛素分泌,可导致具有抗原属性的胰岛素相关分泌颗粒释放,LADA患者中活化的细胞免疫应答被磺脲类药物所放大,从而可能加速β细胞自身免疫破坏,促使LADA患者的胰岛β细胞功能衰竭。
5. 其他
免疫疫苗是近年研究的热点。研究发现,谷氨酸脱羧酶(GAD)与1型糖尿病关系密切,含相关载体、免疫佐剂的GAD基因疫苗能有效减轻胰岛素,预防和延缓NOD鼠1型糖尿病的发生。其机制可能为GAD65致外周GAD65特异性免疫调节T细胞分化,使免疫反应由Th1型向Th2型细胞因子,而Th1细胞在免疫调节性T细胞作用下处于克隆排除或克隆不应答状态,进而抑制糖尿病的进展。免疫疫苗治疗的2期试验表明,热休克蛋白肽段P277治疗新发1型糖尿病患者,可保护β细胞功能。该措施将可能适用于LADA患者的β细胞功能保护。另一方面,在LADA患者中,与病情相关的胰岛素低抗也应做相应处理。另外可尝试的措施有免疫抑制剂如小剂量雷公藤多甙;维生素D调节免疫等。这些措施尚不够成熟,需进一步积累经验。干细胞治疗和胰岛移植等技术还有许多问题需要解决。
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最近更新 ( 2007-03-06 )
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