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前沿医学 糖尿病研究 糖尿病的神经病变
| 糖尿病的神经病变 |
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| 2007-03-26 | ||||||
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糖尿病周围神经病变有哪些临床表现? 临床上糖尿病周围神经病变，最常累及的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。 周围神经病变在体征方面有：①跟腱反射、膝腱反射减弱或消失；②震动觉减弱或消失；③位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。 糖尿病植物神经病变在心血管系有何表现? (1)早期休息时心动过速，心率90～100次/分，有的达130次/分。此种心率增快较固定，且不受或少受呼吸、体位等植物神经调节。 (2)体位性低血压，当病人从卧位起立时，收缩压下降大于4.0kPa(30mmHg)和(或)舒张压大于2.7kPa(20mmHg)，为糖尿病植物神经病变中晚期表现，此时病人常感头晕、软弱、视力障碍，或易昏倒，甚则发生休克。体位性低血压有时与其它植物神经病变并存，如下肢无汗，上身大汗淋漓，下肢寒冷，上肢多汗，病人常既恶寒又怕热。 (3)无痛性心肌梗塞是心血管系植物神经病变最为严重症候群，由于植物神经损害，即使严重的心肌缺血而无心绞痛发作，约40%的糖尿病心脏病出现无疼痛性心肌梗塞，可导致严重心律紊乱、心力衰竭、心源性休克，甚则猝死。 心血管系植物神经功能检查常用的方法有哪些? (1)休息时心率。心血管系植物神经病变休息时心率多大于90次/分。 (2)深呼吸时每分钟心率差。病人平卧位，先训练每分钟深呼吸六次，记录Ⅱ导联心电图上单次深吸及深呼时最大与最小的心搏间距(R—R间期)，分别计算深呼及深吸时每分钟心率的差(呼吸差)，正常人50岁以下呼吸差大于15次/分，50～60岁大于10～15次/分，若小于10次 /分为异常。 (3)乏氏动作反应指数。嘱病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作，即乏氏动作15秒，然后放松自然呼气10秒，同时记录心电图，测定在乏氏动作后最大的R—R间期与乏氏动作时最小的R—R间期的比值，为乏氏动作反应指数。正常人应大于或等于1.21，若小于或等于1.10为异常。 (4)立卧位时每分钟心率差。记录平卧位Ⅱ导联心电图后，于5秒钟内迅速立起，并继续记录心电图。测定立位时与卧位时R—R间期，计算出立位与卧位时每分钟心率之差(立卧差)。正常大于15次/分，若小于15次/分为异常。 (5)站立后第30次与第15次心搏R—R间期比值(30/15比值)。正常人30/15比值大于或等于1.03，若小于1.03为异常。 (6)体位性低血压试验。从卧位起立前后测血压差，可反映心血管系交感神经功能，已如前述。 上述指标中以呼吸差、立卧差，乏氏动作反应指数及30/15比值较敏感。凡60岁以下糖尿病患者，若静息卧位心率大于90次/分、呼吸差小于10次/分，立卧差小于15次/分、乏氏动作反应指数小于1.21，30/15比值小于1.03，结合临床可考虑糖尿病心血管植物神经功能损伤。 糖尿病植物神经病变在泌尿生殖系有哪些表现? (1)阳痿。糖尿病性阳痿与骶髓植物神经障碍有关，其患病率国外报告约40%～50%，糖尿病性阳痿起病较缓，呈进行性，持续性加重，与精神性阳痿不同，临床应加以鉴别。 (2)不育症。由于膀胱内括约肌松弛而射精反回入膀胱，伴以阳痿，故常不育。40岁以下女性患者约38%出现月经紊乱，为发生不育症的另一原因。 (3)神经源膀胱。由于糖尿病神经病变累及支配膀胱的副交感神经(骶髓2、3、4)及交感神经 (胸髓第11、12及腰髓第1、2对)，故引起排尿反射异常，膀胱收缩肌力减弱，以致尿潴留及膀胱扩大，有时被误认为子宫肿瘤而行剖腹探查术。当膀胱容量超过1000mL以上可出现尿失禁，发生尿淋漓不尽，患者感少腹胀痛、尿频、尿急、尿痛而无力排尿，十分痛苦。由于长期残余尿易致尿路感染，加重肾功能的损害，甚至发生肾功能衰竭。 植物神经病变在胃肠系有什么表现? 目前有关胃肠植物神经病变的研究较少，其主要表现有以下几个方面： (1)食道呈低张状态，原发性蠕动减弱或消失，排空延迟，收缩力减退，一般无症状，严重时偶有吞咽困难。 (2)胃张力低下，胃扩张及胃蠕动减弱，多数人无症状，少数病人因胃张力减低，胃内容物排空迟缓，以致胃扩张，出现上腹不适，食欲减退，食后腹胀，甚则恶心呕吐。 (3)胆囊张力低下，收缩力较低。 (4)便秘与腹泻，由于慢性失水，糖尿病人大多有便秘，但也有少数病人发生腹泻，每日数次至20余次，大便水样，无脓血，培养等检查无感染的证据。此种腹泻尤以餐后、黎明前或半夜为多，严重者可呈大便失禁。病人极度消瘦，似恶病质。 植物神经病变的其他临床表现有哪些? (1)汗腺分泌异常。糖尿病植物神经病变患者往往感下肢寒冷，上半身、颈、头部常呈代偿性多汗，尤其运动后或在温暖环境中易出汗，有时误诊为低血糖症。有的病人进食时头颈等上身多汗，甚则大汗淋漓。 (2)血管运动调节异常。由于植物神经功能紊乱，皮肤内血管对温度反射性收缩与舒张的调节失常，此种病人受冷刺激时下肢及足感觉刺痛，受热刺激时不易引起血管舒张而发汗。当交感神经完全损伤时，血管扩张，故脚趾常暖于手指，血管长期扩张，收缩张力低下时通透性增加，易发生水肿。 (3)瞳孔调节失常。两侧常不对称，不等大，有时一侧或两侧呈不等的痉挛缩小。尤其在黑暗处，对光反射消失或减弱 |
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